Detalles de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Etapas de beneficios de medicamentos en 2026
Niveles de medicamentos
Los medicamentos con receta que cubrimos están agrupados en niveles, que ayudan a determinar cuánto pagará de su bolsillo un afiliado. Verá algunos medicamentos indicados en más de un nivel; esto puede deberse a que el medicamento está disponible tanto en versión genérica como de marca. Los planes pueden tener diferentes niveles de medicamentos.
Puede obtener más información sobre los niveles y la lista de medicamentos aprobados de su plan en los documentos Formulario (lista de medicamentos autorizados) y Evidencia de cobertura.
Suministro de medicamentos para 90 días
Cambiar a un suministro de 90 días de sus medicamentos recetados es una manera fácil de mantenerse al día con sus medicamentos, especialmente si tiene problemas de salud crónicos como diabetes, presión arterial alta o colesterol alto. Puede ayudarle a cumplir con su plan de tratamiento y reducir los viajes a la farmacia.
Algunos medicamentos no están disponibles en un suministro para 90 días. Comuníquese con su proveedor para ver si un suministro de 90 días de su medicamento es una opción.
Elija la opción que mejor se adapte a sus necesidades:
- Farmacia minorista: consulte con su farmacia local para ver si ofrecen suministros de su medicamento para 90 días. Esto variará según la farmacia.
- Orden por correo: reciba sus medicamentos en la puerta de su casa de forma gratuita con Amazon Pharmacy.
Lleve un registro de sus gastos en medicamentos
Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que realiza cuando recibe medicamentos recetados en la farmacia. De esta manera, podemos informarle cuándo ha pasado de una etapa de cobertura a la siguiente. We share that information each month in your Part D Explanation of Benefits (EOB).
The EOB includes information for that month, totals for the year since January 1, drug price information, and lower-cost prescription options.
Vea un ejemplo de Part D EOB (PDF) to see how your monthly prescription drug spending is tracked and detailed.
Administre sus beneficios de medicamentos
Otra información sobre medicamentos
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) is responsible to make sure all drugs covered under Part D are prescribed for medically-accepted indications, and that each prescription drug has a drug product national drug code (NDC) properly listed with the Food and Drug Administration (FDA).
You can access the member's formulary guide for detailed information regarding covered drugs and drugs requiring review by Blue Cross NC.
Los afiliados pueden ponerse en contacto con el servicio al cliente de Blue Cross NC para solicitar un medicamento. Para todas las solicitudes es obligatorio presentar un certificado de respaldo de su médico para que el medicamento se considere para el pago.
El proveedor del afiliado que emite la receta puede iniciar el proceso de solicitud con el plan por una de las siguientes vías:
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To submit requests electronically (preferred method), please go to providerportal.surescripts.net/ProviderPortal/login, MHK Provider Portal (accessed via Blue e), or CoverMyMeds Portal using Plan/PBM Name “BCBS NC”.
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Fax: los faxes se pueden enviar al número de fax que figura en la parte inferior del formulario de fax.
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Por teléfono: llame al número del plan del afiliado.
- Blue Medicare HMO℠ / PPO℠: 888-296-9790 (TTY 711)
- Blue Medicare Rx℠ PDP: 888-298-7552 (TTY 711)
- Fuera del horario de atención habitual, puede dejar un mensaje en el buzón de solicitud de excepciones de Medicare Parte D fuera del horario de atención al número de teléfono del plan.
Los criterios a continuación describen la información necesaria para procesar una solicitud de medicamentos no contemplados en la lista de medicamentos autorizados. Todas las solicitudes de excepción que no estén en la lista de medicamentos autorizados y que sean aprobadas seguirán el monto de costos compartidos del nivel 4. Las solicitudes de excepción por nivel no están permitidas en aprobaciones de excepciones que no estén en la lista de medicamentos autorizados. Tenga en cuenta que si envía un formulario incompleto se podría demorar su procesamiento.
Los criterios a continuación describen la información necesaria para procesar una solicitud de cobertura de un medicamento a un costo compartido más bajo. Los medicamentos del nivel 5 no son elegibles para las solicitudes de excepción de nivel. Tenga en cuenta que si envía un formulario incompleto se podría demorar su procesamiento.
Medidores y tiras reactivas
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) solo cubre una marca para los afiliados de Medicare Advantage: Ascensia (Contour)1. Todos los demás suministros para análisis de orina no están cubiertos. Los afiliados pueden cambiar a un suministro cubierto para análisis de orina de diabetes y recibir un medidor nuevo compatible sin costo alguno para ellos. Se requiere una receta médica | medicamento con receta válida. Para recibir un medidor sin costo, presente nuestro Ascensia (Contour) meter coupon (PDF) at the pharmacy.
Todas las tiras reactivas para medición de glucosa se deben surtir en una farmacia minorista o con servicio de envío por correo de la red. Ya no se pueden comprar tiras reactivas a través de los proveedores de equipo médico duradero (EMD).
Las tiras reactivas para diabetes tienen un límite de cantidad de 204 tiras reactivas cada 30 días. Estos límites están diseñados para alinearse con las recomendaciones de análisis para medir el azúcar en la sangre. Si el proveedor considera que es necesario por razones médicas exceder el límite establecido, debe solicitar una aprobación previa antes de que se pueda cubrir la cantidad mayor.
Monitores continuos de glucosa
Continuous Glucose Monitoring1 (CGM) products obtained through the pharmacy are subject to prior authorization and quantity limits. Preferred CGM products obtained through the pharmacy are Dexcom and Abbott Freestyle Libre. A medical exception will be required for all other CGM products.
All CGM products are subject to a quantity limit of one (1) receiver per 365 days, one (1) transmitter per 90 days, and sensors per product labeling.
Solicitud de excepciones
Blue Cross NC considerará la cobertura de otros suministros para análisis de diabetes y las excepciones de límite de cantidad. Estas solicitudes deben enviarse en el formulario de suministros para análisis de orina de diabetes correspondiente por fax.
La información necesaria para procesar una solicitud incluye:
There are some situations when certain drugs are covered under Medicare Part B. See the CMS Coverage database for Medicare Part B drug coverage clarification.
Si estos medicamentos no cumplen con los requisitos para cobertura de Medicare Parte B, pueden estar cubiertos por Medicare Parte D con autorización previa del plan. Estas solicitudes se deben enviar por fax con el formulario Medicare Parte B vs. Medicare Parte D a continuación.
De conformidad con Medicare Parte B, algunos medicamentos requieren terapia escalonada y/o autorización previa.
En virtud del programa de terapia escalonada Parte B, los afiliados deben probar un medicamento seguro, eficaz y más económico para tratar su afección antes de que Blue Cross NC cubra otro medicamento para dicha afección. Consulte la lista de medicamentos a continuación para conocer cuáles requieren terapia escalonada de conformidad con Medicare Parte B.
La autorización previa de la Parte B es una revisión del medicamento médico antes de la administración para determinar si el medicamento es elegible para la cobertura de Blue Cross NC. Coverage determinations will be made in accordance with guidelines set forth by the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), including National Coverage Determinations (NCDs), Local Coverage Determinations (LCDs), and medically accepted indications.
Estas solicitudes se deben enviar mediante el correspondiente formulario de fax de autorización previa o terapia escalonada de Medicare Parte B. Los formularios por fax y los criterios relativos a un medicamento específico pueden consultarse en la página de búsqueda de medicamentos.
If you are affected by a change in which your drugs are removed from the formulary2 (no longer covered), or in which your drugs are moved to a tier requiring a higher member cost share, Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO, or Blue Medicare Rx will mail you a notification. Esta notificación se enviará al menos 30 días antes de que entre en vigencia el cambio a la lista de medicamentos autorizados. El plan le informará el motivo del cambio y le enviará una lista de medicamentos alternativos con el nivel correspondiente.
Le recomendamos que durante este período de 30 días cambie al medicamento alternativo correspondiente. También tiene la opción de solicitar una excepción de cobertura a Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx.
Importante: La notificación acerca de los medicamentos retirados del mercado por motivos de seguridad o debido a la determinación de que no son medicamentos de la Parte D por parte del plan no se enviará dentro de los 30 días del retiro del mercado.