Limitaciones y exclusiones de la cobertura de medicamentos con receta

En virtud del programa de autorización previa, los afiliados deben reunir ciertos criterios para que su medicamento esté cubierto. Se puede usar para fomentar el uso correcto de medicamentos con receta con base en el rotulado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) y otra bibliografía médica.

• 2026 Prior Authorization Criteria Blue Medicare Rx Standard (PDP) (PDF)
• 2026 Prior Authorization Criteria Blue Medicare Rx Enhanced (PDP) (PDF)
• 2026 Prior Authorization Criteria Blue Medicare (PPO) Employer Group Complete, Blue Medicare Rx (PDP) Employer Group Complete, Blue Medicare (HMO) Employer Group Complete (PDF)
• 2026 Prior Authorization Criteria Blue Medicare (HMO) Employer Group MAPD, Blue Medicare (PPO) Employer Group MAPD (PDF)
• 2026 Prior Authorization Criteria Blue Medicare Rx (PDP) Employer Group HCE (PDF)
• 2026 Prior Authorization Criteria Blue Medicare Choice (HMO), Blue Medicare Enhanced (HMO-POS), Blue Medicare Essential (HMO), Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS), Blue Medicare PPO Enhanced (PPO), Healthy Blue + Medicare (HMO-POS D-SNP) (PDF)

La terapia escalonada es un programa en virtud del cual los afiliados deben probar un medicamento seguro, eficaz y más económico para tratar su afección antes de que Blue Cross NC cubra otro medicamento para dicha afección.

• 2026 Step Therapy Blue Medicare PPO Employer Group Complete, Blue Medicare Rx Employer Group Complete, Blue Medicare HMO Employer Group Complete (PDF)

Los límites de cantidad son restricciones que nuestro plan impone a la cantidad de medicamentos que cubriremos por receta médica. Estos límites están diseñados para identificar el uso excesivo de medicamentos que pueden ser perjudiciales en grandes cantidades, para detectar la posible necesidad de un cambio en el tratamiento y para ajustar a las dosis a las recomendaciones o requisitos del fabricante y de la FDA.

• Quantity Limit Exception Criteria form (PDF)
• Quantity Limit Exception fax form (PDF)

• Ciertos medicamentos tienen límites de cantidad.
• Ciertos medicamentos exigen autorización previa.
• Ciertos medicamentos exigen terapia escalonada.
• Los medicamentos compuestos exigen una solicitud de excepción para ser aprobados.
• Los beneficios de medicamentos o servicios no descritos en la lista de medicamentos autorizados del plan o en la evidencia de cobertura, o no exigidos por ley o regulaciones no están cubiertos.
• Los medicamentos cubiertos por Medicare Parte B no se pagan como beneficios de la Parte D. (Consulte sus documentos sobre la cobertura de Medicare Parte B para obtener información relativa a la cobertura de medicamentos de la Parte B).
• Si un beneficiario de Medicare es elegible para la Parte D y no se inscribe en el período de inscripción inicial, puede aplicarse una penalidad por inscripción tardía de Medicare.
• Por lo general, la cobertura no está disponible para reponer medicamentos antes de que se haya consumido el 75% del medicamento disponible. Por ejemplo, si la receta médica está escrita para un suministro de 30 días, puede reponerla una vez que tenga un suministro de 7 días o menos del medicamento.
• Los afiliados deben ir a farmacias de la red para recibir todos los beneficios.
• Los beneficios y la prima del plan están sujetos a cambio anual.
• Los medicamentos con receta surtidos en farmacias fuera de los Estados Unidos o sus territorios, incluso para una emergencia médica, no están cubiertos.
• Los medicamentos con receta repuestos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o después de la fecha de desafiliación no están cubiertos.
• El reemplazo de medicamentos perdidos o robados no está cubierto.
• El contrato del plan puede cancelarse por el plan o por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
• Todas las reclamaciones deben recibirse dentro de los 3 años posteriores a la fecha de reposición. Por ejemplo, si un medicamento se compra el 31 de enero de 2026, la reclamación debe recibirse, a más tardar, el 31 de enero de 2029. Las reclamaciones que se reciban después de este período, no serán elegibles para la cobertura.

• No es viable bajo este plan una solicitud de excepción para un medicamento del Nivel 5 (Nivel de especialidad) a pagar con el nivel de reparto de costos para medicamentos de marca o genéricos.
• Es posible que los afiliados inscritos en este plan no tengan cobertura de medicamentos a través de un plan de medicamentos con receta (PDP) de Medicare Parte D y de un plan complementario de Medicare.
• Para inscribirse en un plan Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO, usted debe residir dentro del área de atención aprobada por los CMS.

• No es viable bajo este plan una solicitud de excepción para un medicamento del Nivel 5 (Nivel de especialidad) a pagar con el nivel de reparto de costos para medicamentos de marca o genéricos.
• Si ya está inscrito en un plan Medicare Supplement o Medicare Advantage que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D (MAPD), no debe inscribirse en un plan de medicamentos con receta (PDP) independiente de la Parte D.
• Para inscribirse en Blue Medicare Rx, debe residir dentro de Carolina del Norte.

• Medicamentos sin receta médica (también llamados medicamentos de venta libre)
• Medicamentos utilizados para promover la fertilidad
• Medicamentos utilizados para aliviar los síntomas de la tos o del resfriado
• Medicamentos utilizados con fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello
• Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones con flúor
• Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil
• Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso
• Medicamentos para pacientes ambulatorios cuyo fabricante exige la compra de pruebas o servicios de monitoreo asociados como condición para su venta