Cobertura fuera de la red para medicamentos con receta médica | medicamentos con receta

Por lo general, el término fuera de la red se refiere al uso de proveedores que no tienen contrato para prestar servicios a los afiliados al plan de medicamentos con receta (PDP) Blue Medicare HMO^℠, Blue Medicare PPO^℠ o Blue Medicare Rx^℠ . No está autorizado el uso de rutina de una farmacia fuera de la red a un afiliado que resida en un lugar donde exista acceso adecuado a farmacias (consulte las normas de acceso a farmacias).

Se recomienda a los afiliados que recurran a farmacias de la red, excepto que se encuentre en una de las situaciones específicas fuera de la red que se mencionan. En estas situaciones, se permite el uso de proveedores fuera de la red.

Por ley, los medicamentos con receta comprados fuera de los EE. UU. o sus territorios no pueden ser reembolsados. Hay varias situaciones específicas, o circunstancias permitidas, en las que puede haber cobertura disponible fuera de la red:

En estas situaciones, los afiliados pueden tener cobertura de medicamentos con receta y Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) puede pagar hasta el monto permitido por el medicamento menos cualquier copago o coseguro aplicable.

Hay dos escenarios de reembolso para el beneficio fuera de la red:

1. Si vive en un condado que no tiene acceso adecuado a una farmacia participante: En esta situación, después de enviar su reclamación impresa, se le reembolsará hasta el máximo del monto permitido en el plan menos su parte de costos compartidos.
2. Si vive en un condado con acceso adecuado a una farmacia participante: Si usa una farmacia fuera de la red (o no participante) en condados con acceso adecuado, le reembolsaremos hasta el máximo del monto permitido en su plan menos su parte del costo compartido.

Debe cumplir con una de las seis circunstancias permitidas descritas. Si acude a una farmacia fuera de la red de manera rutinaria deberá pagar el 100 % de los costos.

Por lo general, algunos medicamentos y vacunas se dispensan y administran en el consultorio de un médico. Aquellos que no están cubiertos por Medicare Parte B pueden estar cubiertos por Blue Medicare HMO^℠ o Blue Medicare PPO^℠. En muchos casos, estos medicamentos y vacunas requerirán la solicitud de una autorización previa y la aprobación antes de que se pueda brindar cobertura bajo los beneficios de Blue Medicare HMO o PPO.

Puede llamar al número de servicio al cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro del afiliado y preguntar al representante o iniciar sesión en su portal para afiliados para determinar si hay una farmacia que cumpla con las normas de acceso en el lugar donde vive.