Cobertura fuera de la red para medicamentos con receta

Generally, the term out-of-network refers to the use of providers that are not contracted to provide services to Blue Medicare HMO^℠, Blue Medicare PPO^℠, or Blue Medicare Rx^℠ PDP members. No está autorizado el uso de rutina de una farmacia fuera de la red a un afiliado que resida en un lugar donde exista acceso adecuado a farmacias (consulte las normas de acceso a farmacias).

Se recomienda a los afiliados que recurran a farmacias de la red, salvo que se encuentren en una de las situaciones específicas fuera de la red que se indican a continuación. En estas situaciones, se permite el uso de proveedores fuera de la red.

By law, prescriptions purchased outside of the US or its territories cannot be reimbursed. Hay varias situaciones específicas, o circunstancias permitidas, en las que puede haber cobertura disponible fuera de la red:

En estas situaciones, los afiliados pueden tener cobertura de medicamentos con receta y Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) puede pagar hasta el monto permitido por el medicamento menos cualquier copago o coseguro aplicable.

Hay dos escenarios de reembolso para el beneficio fuera de la red:

1. Si vive en un condado que no tiene acceso adecuado a una farmacia participante: En esta situación, después de enviar su reclamación impresa, se le reembolsará hasta el máximo del monto permitido en el plan menos su parte de costos compartidos.
2. Si vive en un condado con acceso adecuado a una farmacia participante: Si usa una farmacia fuera de la red (o no participante) en condados con acceso adecuado, le reembolsaremos hasta el máximo del monto permitido en su plan menos su parte del costo compartido.

Debe cumplir con una de las seis circunstancias permitidas descritas anteriormente. Si acude a una farmacia fuera de la red de manera rutinaria deberá pagar el 100 % de los costos.

Por lo general, algunos medicamentos y vacunas se suministran y administran en el consultorio de un médico. Those not covered under Medicare Part B may be covered by Blue Medicare HMO^℠ or Blue Medicare PPO^℠. En muchos casos estos medicamentos y vacunas requieren la solicitud de una autorización previa y la aprobación de cobertura de conformidad con los beneficios de Blue Medicare HMO y PPO.

You can call the Customer Service number on the back of your member ID card and ask the representative or log in to your member portal to determine if there is a pharmacy that meets the access standards where you live.