Decisiones de cobertura médica, apelaciones y quejas
Decisiones de cobertura
Cuando tomamos una determinación sobre la organización, estamos tomando una decisión sobre si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar por los artículos o servicios cubiertos. Organization determinations are called "coverage decisions" in your Evidence of Coverage (EOC).
Determinados servicios necesitan la aprobación previa del pago por parte del plan. Your EOC provides an explanation of what services require prior approval.
La aprobación previa significa que revisamos la información antes de que se preste el servicio. La información necesaria para estas revisiones incluye el nombre de su médico que hace la orden, el nombre del proveedor del servicio, los tipos de servicios necesarios y cualquier información médica complementaria.
Usted o su proveedor pueden comunicarse con el Plan por teléfono, por correo o en persona para solicitar la aprobación previa de un servicio. También puede designar a una persona para que actúe como su representante para presentar una solicitud de aprobación previa. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una solicitud de aprobación previa en su nombre.
Una solicitud por parte de su representante no es válida hasta que no se envíe un Appointment of Representative (AOR) form (PDF), or other equivalent form, legal papers, or authority is submitted to the Plan.
Por teléfono, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.:
- Blue Medicare HMO℠: 888-310-4110 (TTY 711)
- Blue Medicare PPO℠: 877-494-7647 (TTY 711)
- Healthy Blue + Medicare HMO-POS D-SNP: 833-713-1078 (TTY 711)
Por correo:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Attn: Care Management
P.O. Box 1291
Durham, NC 27702-1291
La revisión para la aprobación previa se hará lo más pronto posible una vez que se reciba toda la información médica necesaria. Recibirá una respuesta por escrito cuando se tome una decisión.
- El plazo para una solicitud estándar no supera los siete días calendario.
- El plazo para una solicitud acelerada es 72 horas.
- Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional, y la demora es lo mejor para usted.
Apelaciones estándar
Puede apelar una decisión sobre un Aviso de rechazo de cobertura médica o una decisión sobre un Aviso de rechazo de pago, o si está disputando el monto del Copago o Coseguro que le están facturando, enviando una solicitud por escrito y firmada en la que detalle los motivos por los que cree que el rechazo debería ser anulado. Si no puede presentar una apelación, puede designar a una persona, por escrito, para presentar una apelación por usted. Debe completar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) que acompañe su apelación escrita. Su médico también puede presentar una apelación de una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica por usted sin que sea su representante designado.
La apelación debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de rechazo que le enviamos.
Puede presentar su apelación por correo o fax.
Correo:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Attn: Medicare Appeals and Grievances Department
P.O. Box 1291
Durham, NC 27702-1291
Fax: 888-375-8836
Investigaremos sus inquietudes y le responderemos por escrito. Nuestra respuesta a una apelación estándar de un aviso de rechazo de cobertura médica se enviará dentro de los 30 días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan, o dentro de los 44 días calendario si se hizo una extensión. Nuestra respuesta a una apelación de aviso de rechazo de pago se enviará dentro de los 60 días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan.
Apelaciones rápidas o aceleradas
Si usted o su proveedor creen que esperar una decisión de apelación estándar sobre un Aviso de rechazo de cobertura médica podría perjudicar seriamente su salud o su capacidad funcional, usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una apelación rápida o acelerada. Nota: una solicitud de apelación por un aviso de rechazo de pago o una disputa por copago o coseguro no puede ser acelerada.
Puede presentar una apelación rápida o acelerada por teléfono, correo o fax.
Por teléfono, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.:
- Blue Medicare HMO: 888-310-4110 (TTY 711)
- Blue Medicare PPO: 877-494-7647 (TTY 711)
- Healthy Blue + Medicare HMO-POS D-SNP: 833-713-1078 (TTY 711)
- Si llama después del horario de atención, siga las indicaciones para presentar una apelación rápida o acelerada.
Correo:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Attn: Medicare Appeal and Grievance Department
P.O. Box 1291
Durham, NC 27702-1291
Fax: 888-375-8836
Responderemos por teléfono y por escrito a una apelación acelerada dentro de las 72 horas desde la recepción de la solicitud de apelación rápida o acelerada. Si una persona que no sea usted o su médico decide presentar una apelación rápida o acelerada en su nombre, debe entregar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) para que podamos comenzar la revisión de la apelación.
Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional, y la demora es lo mejor para usted.
If you receive an advance Notice of Medicare Non-Coverage (NOMNC) for skilled nursing, home health, or comprehensive outpatient rehabilitation services from the provider of the service, you are entitled to file an appeal with the Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO), rather than Blue Medicare HMO or Blue Medicare PPO, regarding the upcoming termination of services. Siga las instrucciones detalladas en el aviso para conocer los pasos para presentar una apelación ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization.
Consulte su evidencia de cobertura para recibir una explicación detallada sobre los procedimientos y los plazos para presentar apelaciones y quejas y recibir una respuesta. Consulte la evidencia de cobertura de su plan.
To obtain an aggregate number of Medicare Advantage Plan appeals and quality of care grievances, you may call Customer Service at 888-310-4110 for Blue Medicare HMO or 877-494-7647 for Blue Medicare PPO or 833-713-1078 for Healthy Blue + Medicare HMO-POS D-SNP (TTY 711), seven days a week, 8 AM to 8 PM ET.
Apelaciones
Para obtener una explicación detallada de los procedimientos de apelaciones y quejas y los plazos para recibir una respuesta, consulte la evidencia de cobertura de su plan.
To obtain an aggregate number of Medicare Advantage Plan appeals and quality of care grievances, you may call Customer Service at 888-310-4110 for Blue Medicare HMO or 877-494-7647 for Blue Medicare PPO or 833-713-1078 for Healthy Blue + Medicare HMO-POS D-SNP (TTY 711), seven days a week, 8 AM to 8 PM ET.
Una apelación es su oportunidad de solicitar que se cambie una decisión adversa sobre la cobertura.
Apelaciones estándar
Usted o su proveedor puede presentar una apelación. La apelación debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de rechazo. Si se pasa de la fecha límite y tiene un motivo válido, podemos darle más tiempo para presentar la apelación. Si no puede presentar una apelación, puede designar a una persona, por escrito, para presentar una apelación por usted. Debe completar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) que acompañe su apelación escrita. Su proveedor también puede presentar una apelación de una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica por usted sin que sea su representante designado.
By phone, seven days a week, 8 AM to 8 PM ET:
- Blue Medicare HMO: 888-310-4110 (TTY 711)
- Blue Medicare PPO: 877-494-7647 (TTY 711)
- Healthy Blue + Medicare HMO-POS D-SNP: 833-713-1078 (TTY 711)
Por correo:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Attn: Medicare Provider Appeal Department
P.O. Box 1291
Durham, NC 27702-1291
Por fax: 888-375-8836
Apelaciones rápidas o aceleradas
Si usted o su proveedor creen que esperar una decisión de apelación estándar sobre un Aviso de rechazo de cobertura médica podría perjudicar seriamente su salud o su capacidad funcional, usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una apelación rápida o acelerada.
Nota: una solicitud de apelación por un aviso de rechazo de pago o una disputa por copago o coseguro no puede ser acelerada.
Usted o su proveedor pueden solicitar una apelación rápida o acelerada.
Si no puede presentar una apelación, puede designar a una persona, por escrito, para presentar una apelación por usted. Debe completar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) que acompañe su apelación escrita. Su proveedor también puede presentar una apelación de una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica por usted sin que sea su representante designado.
By phone, seven days a week, 8 AM to 8 PM ET:
- Blue Medicare HMO: 888-310-4110 (TTY 711)
- Blue Medicare PPO: 877-494-7647 (TTY 711)
- Healthy Blue + Medicare HMO-POS D-SNP: 833-713-1078 (TTY 711)
- Si llama después del horario de atención, simplemente siga las indicaciones para presentar una apelación rápida o acelerada.
Por correo:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Attn: Medicare Provider Appeal Department
P.O. Box 1291
Durham, NC 27702-1291
Por fax: 888-375-8836
Responderemos por teléfono y por escrito a una apelación acelerada dentro de las 72 horas desde la recepción de la solicitud de apelación rápida o acelerada. If someone other than you or your provider decides to file an expedited or fast appeal for you, an Appointment of Representative (AOR) form (PDF) para que podamos comenzar la revisión de la apelación.
Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional, y la demora es lo mejor para usted.
Quejas
Una queja es una expresión de descontento con un aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un plan o su entidad delegada al proporcionar el servicio o los beneficios de atención médica o medicamentos con receta, sin importar si se solicita una acción reparadora.
Consulte su evidencia de cobertura para obtener una explicación detallada de los procedimientos de queja y los plazos para recibir una respuesta.
La queja debe presentarse dentro de los 60 días a partir del evento o incidente que causó el descontento. No se requiere un formulario especial para presentar una queja.
Un beneficiario de Medicare puede designar a una persona para que actúe como su representante al presentar una queja. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una queja. Una queja por parte de un representante no es válida hasta que no se complete y se envíe un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) is completed and submitted, or other equivalent form, legal papers, or authority are submitted.
Usted o su representante designado pueden presentar una queja por teléfono, correo o fax. You can also file a complaint with Medicare.
By phone, seven days a week, 8 AM to 8 PM ET:
- Blue Medicare HMO: 888-310-4110 (TTY 711)
- Blue Medicare PPO: 877-494-7647 (TTY 711)
- Healthy Blue + Medicare HMO-POS D-SNP: 833-713-1078 (TTY 711)
Por correo:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Attn: Medicare Provider Appeal Department
P.O. Box 1291
Durham, NC 27702-1291
Por fax: 888-375-8836
Vía Acentra Health
Si está descontento con la calidad de atención recibida, también puede presentar una queja ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO). La Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization de Carolina del Norte es Acentra Health.
Por teléfono:
888-317-0751 (TTY / TDD 855-843-4776)
Por correo:
5201 W. Kennedy Blvd.
Suite 900
Tampa, FL 33609
Por fax: 844-878-7921
Online: www.acentraqio.com
La resolución de una queja será tan rápida como su inquietud lo requiera, pero no demorará más de 30 días calendario a partir de la recepción de la queja. Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional, y la demora es lo mejor para usted. Si solicita una respuesta por escrito a una queja verbal, se le dará una dentro de los 30 días a partir de la recepción de la queja. Se dará una respuesta por escrito a todas las quejas por escrito. Nuestra decisión sobre una queja es final y no está sujeta a una apelación.
Si hemos rechazado su solicitud de una decisión acelerada sobre la cobertura o una apelación acelerada o si hemos usado la extensión de 14 días calendario del plazo para responder una apelación o decisión sobre la cobertura, y está descontento con esas acciones, puede presentar una queja rápida o acelerada. Daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas a partir de la recepción de la queja.