Formularios para afiliados
Seleccione el tipo de formulario que necesita
Formularios de reclamación
Formularios de reclamación de insumos médicos y oftalmológicos
La mayoría de los afiliados pueden enviar reclamaciones médicas en línea en el portal para afiliados de Blue Cross NC. También puede imprimir formularios y enviarlos por correo o fax:
Medical, Vision, and Medical Supplies Claim Form (PDF)
Formulario de reclamación para afiliados (Spanish) (PDF)
- Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
P.O. Box 35
Durham, NC 27702-3055 - Fax: 866-990-1385
Nota: Use el formulario de reclamo para miembros si necesita servicios de salud en un crucero.
Formularios de reclamación para medicamentos con receta
Si necesita presentar una reclamación por un medicamento con receta, puede elegir el formulario que necesita:
Prescription Drug Claims Form (PDF)
Formulario de reclamación por medicamentos recetados (Spanish) (PDF)
- Correo: Prime Therapeutics (comercial) Ruta de correo BCBSNC
P.O. Box 25136
Lehigh Valley, PA 18002-5136
Formulario de reclamación por servicios prestados fuera de EE. UU.
You may need a claim form for services received or rendered outside of the U.S. For benefits received on a cruise ship, please submit the domestic claim forms.
International Claim Form (PDF)
- Correo: Centro de servicio
P.O. Box 2048
Sureste, PA 19399 - Correo electrónico: claims@bcbsglobalcore.com
- Online: BCBS Global Core
Reclamo Internacional (Spanish) (PDF)
- Correo: Centro de servicio mundial de Bluecard
P.O. Box 261630
Miami, FL 33126 - Correo electrónico: claims@bluecardworldwide.com
Formularios para reclamaciones dentales
Es posible que deba presentar un reclamo dental. You can choose the American Dental Association® (ADA) claim forms based on your type of Blue Cross NC dental plan:
Formularios de reclamación de beneficios de viaje para afiliados
El formulario de reclamación solo se aplica si su plan de seguro médico ofrece un beneficio de viaje. Debe firmar el formulario para verificar que viajó fuera del estado para recibir un servicio médico cubierto y aprobado por su plan de seguro médico.
Member Travel Benefit Form (PDF)
Member Travel Benefit Reimbursement for Transplant Services Form (PDF)
- Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
P.O. Box 35
Durham, NC 27702-3055 - Fax: 866-990-1385
Formularios de apelaciones
Formulario de apelación para afiliados
Si necesita presentar una apelación médica, puede elegir el formulario que necesita:
Formulario de apelación de reclamaciones (Spanish) (PDF)
- Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
P.O. Box 30055
Durham, NC 27702-3055
Formularios de autorización de representación de apelación de miembros
Puede enviar el Formulario de autorización de representación de apelaciones para afiliados para que un representante de confianza pueda presentar una apelación en su nombre. Agregue el nombre de su representante como "Persona/entidad autorizada para actuar en su nombre". Si su solicitud es para un servicio que aún no se ha realizado, deje el campo "Fecha(s) de servicio" en blanco.
Member Appeal Representation Authorization Form (PDF)
Formulario de autorización de representación ante apelaciones del afiliado (Spanish) (PDF)
- Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
P.O. Box 30055
Durham, NC 27702-3055
Formularios de apelaciones y quejas dentales
Si necesita presentar una apelación o queja dental, puede elegir el formulario que necesita:
Dental Appeals and Grievances (PDF)
Dental Apelaciones y Quejas (Spanish) (PDF)
- Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
P.O. Box 2100
Winston-Salem, NC 27102-2100 - Fax: 336-714-0224
Formularios de cobertura
Formulario de continuidad de la atención
Permite que los afiliados y sus dependientes continúen recibiendo atención de un proveedor que ya no está en la red de Blue Cross NC.
- Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Gestión de la atención
P.O. Box 2291
Durham, NC 27702-2291
Formulario de autorización de afiliados
Tiene derecho a dar acceso a su información de salud protegida (PHI) a un cuidador, ser querido o persona de confianza. Para ello, debe dar a Blue Cross NC una autorización por escrito.
Los padres o tutores de niños dependientes mayores de 18 (o con edades comprendidas entre 14-18 para determinados diagnósticos) también necesitarán que su dependiente dé su autorización antes de que podamos compartir su PHI con usted.
Puede enviar su solicitud en línea a través de su portal para afiliados de Blue Cross NC.
También puede imprimir, completar y enviar el formulario por correo.
Authorization Request Form (PDF)
Authorization Request Form (Spanish) (PDF)
- Correo: Operaciones Comerciales / IDC
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
P.O. Box 2291
Durham, NC 27702-2291
Formularios de certificación de excedencia estudiantil
Certifica que un hijo dependiente ha perdido su condición de estudiante en una institución educativa postsecundaria debido a una licencia causada por una enfermedad o lesión grave. Usted puede continuar con su cobertura. Un médico debe completar este formulario.
Student Leave of Absence Certification Form (PDF)
- Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Operaciones de inscripción y facturación de gerentes
P.O. Box 2291
Durham, NC 27702-2291
Formulario de certificación de cobertura de seguro de salud
Puede solicitar una certificación para las pólizas rescindidas a Blue Cross NC hasta 24 meses después de la última fecha de entrada en vigencia de su póliza.
Si su póliza aún está activa y necesita un certificado de cobertura abonable, llame al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de seguro de Blue Cross NC.
Para enviar una solicitud en línea, usted debe ser afiliado del plan de seguro médico de Blue Cross NC al que se hace referencia o un administrador de beneficios colectivos autorizado para hacer solicitudes en nombre del afiliado.
Luego de que recibamos su solicitud, recibirá su certificación de evidencia de cobertura por correo tradicional en un plazo de 10 días.
Documentos de impuestos
Cómo acceder a su 1095-A
Form 1095-A is prepared by the Health Insurance Marketplace and can only be found at Healthcare.gov. You will not have a 1095-A form if you have a catastrophic health plan from the marketplace.
Puede acceder a su formulario 1095-A de las siguientes maneras:
- Logging in to your HealthCare.gov account.
- Haga clic en el enlace "Ir a mis solicitudes y cobertura" en la parte superior de la página.
- Seleccione la solicitud del año fiscal anterior en "Sus solicitudes existentes". Por ejemplo, seleccione la solicitud correspondiente a 2024 durante el año calendario 2025.
- Haga clic en "Formularios de impuestos" en el menú de la izquierda de la página.
- Descargar todos los formularios 1095-A que se muestran en la pantalla.
Cómo acceder a su formulario 1095-B
El formulario 1095-B se creó para mostrar la constancia del seguro médico para el mandato individual, que ya no existe. Si tiene preguntas, hable con su asesor impositivo ya que este formulario puede no ser necesario.
Blue Cross NC dejó de enviar este formulario por correo, pero puede descargar una copia a través del portal para afiliados. Si no accede al mismo a través del portal para miembros, espere 30 días para que le enviemos una copia. Nota: Se aplican algunas restricciones y las copias en papel deben enviarse por correo en ciertos estados.
Puede obtener una copia del formulario 1095-B de varias maneras:
Portal para afiliados
Si aún desea una copia del Formulario 1095-B, puede obtener una copia en el portal para miembros. Vaya a la página Documentos y formularios del menú de su cuenta para encontrarlo.
Por teléfono
Llámenos para solicitar una copia al 800-326-0052.
Por escrito
Envíe una solicitud por escrito al Servicio al Cliente a:
Blue Cross NC
ATTN: IRC6055
P.O. Box 2291
Durham, NC 27702
Por correo electrónico
Solicite una copia al enviar un correo electrónico a TaxFormRequest@bcbsnc.com.
Tenga en cuenta que la comunicación por correo electrónico puede ser interceptada en la transmisión o desviada. Si no se siente cómodo enviando su información de salud a través de un correo electrónico no seguro, considere comunicarse a través de uno de los otros métodos mencionados en esta página.
Incluya su nombre (tal como aparece en su tarjeta de seguro de afiliado), dirección de correo electrónico, número de identificación de afiliado, fecha de nacimiento y dirección postal de su casa.
Nota: Al enviar un correo electrónico a esta dirección, doy mi consentimiento para recibir mi formulario 1095-B por correo electrónico y comprendo que no recibiré una copia impresa del formulario 1095-B a menos que solicite una específicamente. Para mi comodidad, por la presente solicito y autorizo a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) a proporcionarme este formulario electrónicamente. Entiendo que es mi responsabilidad asegurarme de que Blue Cross NC tenga mi dirección de correo electrónico actualizada y que, de hecho, sea correcta y precisa. Entiendo también que soy el único responsable de asegurarme de que mi dirección de correo electrónico esté funcionando correctamente en todo momento y que Blue Cross NC no es responsable de errores en la transmisión electrónica del formulario 1095-B además de enviar el formulario electrónico a la dirección de correo electrónico que proporcioné. Reconozco y acepto que la fecha de recepción de mi formulario electrónico 1095-B será la fecha y hora en que lo solicité, independientemente de la fecha y hora en que realmente reciba y/o revise este formulario.