Políticas y mejores prácticas
Fraude, despilfarro y abuso
Conozca cómo denunciar y luchar contra el fraude, despilfarro y abuso (FWA, en inglés) en el sector de atención médica.
¿Qué es el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica?
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Fraude
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Declaración fraudulenta intencional o delictiva que provoca ganancias personales o financieras.
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Despilfarro
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Prácticas que, directa o indirectamente, generan costos innecesarios como servicios que se usan en exceso. Por lo general, no se considera que el despilfarro sea causado por actos negligentes delictivos sino por la mala administración de los recursos.
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Abuso
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Negligencia o conducta imprudente que va en contra y no tiene coherencia con las prácticas médicas o comerciales aceptables que generan mayores reembolsos o servicios.
Tipos de fraude en la atención médica
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Fraude relacionado con proveedores
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- Facturación fantasma: cuando un proveedor cobra por servicios que no se prestaron o equipos que no se entregaron.
- Codificación fraudulenta: cuando un proveedor factura a una aseguradora por un servicio que es más costoso que el que realmente se brindó, como la facturación de un especialista cuando el paciente vio a una enfermera o a un residente.
- Sobreutilización/atención innecesaria: cuando un proveedor realiza o solicita exámenes, cirugías u otros procedimientos innecesarios para obtener pagos adicionales o cargos de remisión.
- Tergiversación de servicios: cuando un proveedor realiza procedimientos no cubiertos a un paciente y luego presenta reclamaciones a la aseguradora por servicios diferentes que están cubiertos por el plan del paciente.
- Separación de servicios: cuando un proveedor factura a una aseguradora por separado partes de un solo procedimiento.
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Fraude no relacionado con proveedores
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- Hacerse pasar por un profesional de la atención médica: cuando una persona o grupo brinda servicios o equipos de atención médica a un paciente sin la licencia adecuada.
- Robo de identidad: cuando una persona usa el seguro médico o la información personal de otra persona para acceder a servicios de atención médica.
- Múltiples consultas: cuando un paciente consulta a varios médicos para obtener varias recetas de sustancias controladas.
- Falsificación: cuando una persona o grupo presenta reclamaciones falsas a una aseguradora o altera los montos cobrados en formularios de reclamación o recibos de recetas médica.
¿Cómo luchamos contra el fraude en la atención médica?
En Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC), nuestra misión es mejorar la salud y el bienestar de nuestros afiliados y comunidades. Una de las maneras de hacerlo es trabajando arduamente para proteger a los afiliados, proveedores, agentes y socios comerciales del fraude, despilfarro y abuso en la atención médica. De esta manera, se disminuyen los costos de la atención, se protege la información personal y se previenen amenazas futuras.
Para maximizar nuestra capacidad de prevenir FWA, Blue Cross NC confía en su Unidad de Investigaciones Especiales (SIU). Nuestra SIU trabaja conjuntamente con socios internos y entidades externas como cuerpos de seguridad y entedades delegadas, con el objetivo de identificar, denunciar y prevenir el FWA.
Cómo le afecta el fraude en la atención médica
El impacto del fraude en la atención médica es generalizado y afecta a proveedores, consumidores, pacientes, comunidades y empresas dentro de todo el sistema de atención médica. Se estima que entre el 4% y el 10% de todos los gastos de atención médica son potencialmente fraudulentos. Esta pérdida afecta directamente a proveedores, pacientes, aseguradoras y agencias gubernamentales a través de costos de atención médica más altos. Además, el fraude en la atención médica a menudo perjudica a los pacientes que pueden estar sujetos a procedimientos innecesarios o inseguros o que pueden ser víctimas de robo de identidad.
Lo que puede hacer
Nuestro mayor aliado en la lucha contra el fraude en la atención médica es usted, nuestro afiliado. Hay varias maneras en las que puede protegerse mientras ayuda a frenar el fraude en la atención médica en Carolina del Norte.
- Proteja su tarjeta de seguro tratándola de la misma manera que a una tarjeta de crédito. No preste su tarjeta del seguro a otras personas. Hacerlo no solo podría considerarse un delito, sino que también puede representar un riesgo para su salud a través de registros médicos inexactos.
- Tenga cuidado con los servicios gratuitos, especialmente si se le pide que proporcione su tarjeta de seguro. Es posible que el servicio no sea gratuito y que se cobre de forma fraudulenta a su compañía de seguros.
- Examine detenidamente su Explicación de beneficios (EOB), la cual debería recibir por correo después de una consulta médica o en el hospital. Asegúrese de que las fechas, los lugares y los servicios facturados sean los que recibió.
Blue Cross NC se asocia con los proveedores en la batalla contra el fraude en la atención médica. Dependemos de ustedes, nuestros aliados en la primera línea, para identificar y denunciar posibles casos de fraude. Familiarícese con los posibles tipos de fraude en la atención médica para que pueda proteger a sus pacientes, a usted mismo y a nuestras comunidades.
Cómo denunciar un fraude en la atención médica
Tiene cuatro opciones para denunciar presuntos casos de fraude, despilfarro y abuso: formulario en línea, teléfono, correo electrónico o correo postal. Cuando haga la denuncia, entregue la mayor cantidad de información posible para que nuestro equipo de investigación pueda hacer una revisión exhaustiva sobre esta cuestión. Uno de los miembros de nuestro equipo se pondrá en contacto con usted para reunir la información.
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Formulario de denuncia en línea
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Envié el formulario de denuncia de fraude y abuso en línea. La denuncia es anónima.
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Completar el formulario de denuncia
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Línea directa confidencial
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Llame para denunciar FWA con nuestra línea directa confidencial que funciona las 24 horas.
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Email
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Envíele un correo electrónico a nuestro equipo de SIU escribiendo a SIU@bcbsnc.com para denunciar una sospecha de FWA.
Nota: Es posible que el correo electrónico no sea seguro. No podemos garantizar la privacidad de la información enviada por correo electrónico. Tenga cuidado al proporcionar información personal. Lo mejor es proporcionar únicamente la información suficiente para que la SIU se comunique con usted.
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Enviar correo electrónico a SIU
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Denuncie FWA sospechoso enviando un correo a nuestro equipo de SIU:
Blue Cross NC SIU
P.O. Box 25431
Durham, NC 27702-5431