Búsqueda de medicamentos

Encuentre la lista de medicamentos de su plan (lista de medicamentos autorizados) revisando su código de letras Rx. Busque en la esquina inferior derecha de su tarjeta de seguro de afiliado un código como "2A" o "D4."

También puede encontrar el código en su tarjeta de identidad digital en el portal para afiliados.

• Los códigos Rx con una A o una B son Enhanced
• Los códigos Rx con una C son Essential C
• Los códigos Rx con una D o una F son Essential Q/QS
• Los códigos Rx con una E son ASO Net Results C

Su lista de medicamentos autorizados solo aparecerá en las categorías que les correspondan a usted y a su plan.

Pueden usarse para tratar una afección compleja o poco común y suelen ser:

• Recetados con una dosis o administración especial 
• Recetados por un especialista
• Considerablemente más costosos que los usados en terapias alternativas

Los medicamentos de especialidad tienen un suministro limitado para 30 días y los pacientes deben conseguirlos en una farmacia de especialidad dentro de la red, por lo que sus beneficios se aplicarán a la receta médica. Las opciones de farmacias dentro de la red dependen de los beneficios del plan del paciente.

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) debe aprobar una revisión previa antes de que su plan le ayude a cubrir el costo de ciertos medicamentos con receta médica | medicamento con receta.

Otros nombres para la revisión previa incluyen:

• Aprobación previa
• Autorización previa
• Revisión prospectiva
• Certificación
• Certificación previa

Para alentar el uso apropiado de los medicamentos con receta, Blue Cross NC puede restringir la cantidad cubierta por el plan de seguro. Eso puede conllevar tomar menos píldoras cada día sin cambiar la concentración total del medicamento.

Blue Cross NC exige que los pacientes primero prueben un medicamento o un dispositivo que no esté restringido antes de que se apruebe uno que sí tiene restricciones. Es posible que los pacientes reciban cobertura para un medicamento restringido si los proveedores le informan por escrito a Blue Cross que:

• El paciente ya ha utilizado el medicamento no restringido y no resultó eficaz para tratar la afección; o
• El proveedor cree que es probable que el medicamento no restringido sea perjudicial para la salud del paciente o no sea eficaz para tratar su afección.

Blue Cross NC exige que los pacientes primero prueben un medicamento o un dispositivo que no esté restringido antes de que se apruebe uno que sí tiene restricciones. Es posible que los pacientes reciban cobertura para un medicamento restringido si los proveedores le informan por escrito a Blue Cross que:

• El paciente ya ha utilizado el medicamento no restringido y no resultó eficaz para tratar la afección; o
• El proveedor cree que es probable que el medicamento no restringido sea perjudicial para la salud del paciente o no sea eficaz para tratar su afección.

Blue Cross NC debe aprobar una revisión previa antes de que su plan le ayude a cubrir el costo de ciertos medicamentos con receta, procedimientos médicos o servicios de atención médica.

El proceso de revisión previa incluye varios pasos:

• Su médico envía la autorización previa a Blue Cross NC.
• Blue Cross NC revisa la autorización previa.
• Las revisiones previas aprobadas se envían de vuelta a su médico, quien le informará si están aprobadas.
• Las revisiones anteriores rechazadas se envían de vuelta a su médico con el motivo de la denegación e información sobre cómo presentar una apelación ante la compañía de seguros.
• Debe obtener la aprobación de una revisión previa antes de que se proporcionen los servicios, tratamientos o recetas.

En caso de emergencia, no se requiere revisión previa. Sin embargo, se debe notificar a Blue Cross NC sobre una admisión urgente o de emergencia antes del segundo día hábil después de la admisión.

Para solicitar la aprobación de un medicamento no autorizado, su médico debe proporcionar información adicional para garantizar que el medicamento cumple con los criterios para las excepciones. En general, estas excepciones aseguran que usted necesita el medicamento, que otros medicamentos cubiertos no son adecuados para sus necesidades, o que el medicamento o la dosis solicitada son necesarios por razones médicas.

For fastest processing, ask your doctor to submit non-formulary medication requests online through the CoverMyMeds portal⁠, MHK Provider Portal (accessed by logging in to Blue e), or SureScripts⁠⁠.

Para recibir aprobación, la receta debe cumplir con los criterios de excepción para medicamentos no incluidos en la lista de los autorizados. Toda la información que necesita su proveedor y los formularios que su médico debe completar y enviar se pueden encontrar en nuestra página Autorización previa del proveedor para medicamentos recetados .

Si se aprueba su solicitud de un medicamento que no está en la lista de medicamentos autorizados, se aplicarán estos niveles de costo o "niveles":

• Lista de medicamentos autorizados Essential Q = nivel 5
• Lista de medicamentos autorizados Essential QS = nivel 4
• Lista de medicamentos autorizados Essential C = nivel 5

Lleve su tarjeta de seguro de afiliado de Blue Cross NC a una farmacia dentro de la red junto con una receta de su médico. También puede pedirle a su médico que envíe directamente la receta médica a la farmacia.

El farmacéutico enviará automáticamente la reclamación a Blue Cross NC. Cuando la reclamación se procese, Blue Cross NC cubre una parte del total del costo sin ningún tipo de trámite más. Dependiendo de la cobertura que tenga, usted puede ser el único responsable del pago del copago.